Автори: Г. Тасков, Д. Тасков Т. Тасков
С бурното развитие на технологиите в офталмологията през последните десетилетия навлязоха различни процедури за корекция на рефракционни аномалии – миопия (късогледство), хиперметропия (далекогледство), астигматизъм и пресбиопия (възрастово далекогледство). Диоптрична корекция и живот без очила са възможни чрез лазерно моделиране на роговицата при лазерна корекция на зрението или чрез рефрактивна подмяна на естествената човешка леща с изкуствена мултифокална леща. Въпреки че всеки случай трябва да се прецени индивидуално, показанията за използване на едната или другата процедура са като цяло уточнени и изяснени.
При лазерната корекция на зрението се въздейства върху роговицата, като се променя нейната кривина, за да се компенсират диоптричните несъвършенства. За целта се използва ексимерен лазер, които предизвиква изпаряване на прицелната тъкан. Чрез фотохимичният ефект на ексимерния лазер върху междумолекулните връзки се определя и ценното му практическо свойство да отстранява фини слоеве без никакъв термичен ефект в дълбочина или на странични тъкани (т. нар. повърхностна фотоаблация). Така чрез него могат да се коригират до -12.0 диоптъра късогледство, +6.0 диоптъра далекогледство и/ или +/- 6.0 диоптъра астигматизъм.
Като лазерна корекция на зрението се означават всички лазерни процедури за диоптрична корекция. Те се разделят основно на повърхностни и LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). Повърхностни лазерни процедури са тези процедури, при които първо се отстранява епителът на роговицата, за да може на следващ етап ексимерният лазер да премахне диоптрите на ниво строма (средният слой на роговицата). Съществува многообразие от повърхностни корекции, при които горепосоченият принцип се спазва: PRK (с механично отстраняване на роговичния епител), LASEK (използва се алкохолен разтвор за премахване на епитела), Epi-LASIK (микрокератом със специална глава отделя епитела от стромата). Все повече офталмолози използват функцията PTK на ексимерните лазери, чрез която епителът се отстранява лазерно. Едноетапното лазерно премахване на епитела и диоптрична корекция се нарича TransPRK. Независимо от избраната повърхностна процедура възстановяването на пациентите в първата седмица е съпътствано със силен дискомфорт. Това е времето необходимо за прорастване на новите епителни клетки.
LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) е процедура на избор от повечето кандидати за лазерна корекция на зрението. Основното предимство при LASIK е бързото възстановяване на пациентите след корекцията (лек дискомфорт в първите часове, максимум до 24 часа). При LASIK се запазват епителните клетки чрез оформяне на „капаче“ (флап) в роговицата – епителните клетки заедно с част от стромата се отслояват. Ексимерният лазер въздейства върху подлежащата строма, след което флапът приляга обратно. Преди години за изработването на това капаче (флап) основно се използваха уреди, наречени микрокератоми (високо усъвършенствани остриета). Чрез високочестотни осцилации на ножче в апарата се оформя флап. С цел още по-голяма сигурност и прецизност за този подготвителен етап от процедурата LASIK фирмите разработиха специални лазери – фемтосекундните лазери. Те работят на принципа на фотодисрупцията, при които лазерните импулси създават мехурчета течна плазма в определена равнина в роговицата, които експандират и съответно отслояват тъканта в същата равнина (за оформянето на флап). Въпреки че микрокератомите все още имат място в практиката, безспорно е, че Femto-LASIK (LASIK с фемтосекунден лазер) показва по-предвидими, по-сигурни и по-точни резултати.
Основната цел след лазерна корекция на зрението е пациентите да не носят очила за далечно разстояние. Младите пациенти до 40-45 годишна възраст не носят очила и за близо, благодарение на процеса акомодация – способността на човешката леща да променя формата си от по-слабо към по-силно пречупваща, като осигурява фокус за близко разстояние. С напредване на възрастта акомодацията отслабва постепенно, като по правило човек без диоптри за далеч има нужда от +1.0 диоптър за четене на 40 години; +2.0 диоптъра за четене на 50 години; +3.0 диоптъра за четене на 60 години. Тази нужда от диоптрична корекция за близка дистанция след 40 годишна възраст се нарича пресбиопия или възрастово далекогледство. До тогава извършена лазерна корекция на зрението осигурява живот, независим от очила, което е причината лазерни процедури да се прилагат предимно при по-млади пациенти.
С настъпването на пресбиопия (възрастово далекоглество) се наблюдава увеличена ригидност на естествената човешка леща и отслабване на силата на цилиарния мускул, който отговорен за промяната във формата й и осигуряване на ясен фокус. Лазерно въздействие върху повърхността на окото (върху роговицата) няма да реши проблема със стареенето на очните структури вътре в него. Необходим в различен подход. Чрез интервенция, позната като рефрактивна подмяна на лещата, може да се осигури зрение на близка, средна и далечна дистанция. Оперативната техника се изразява в премахване на вече променената естествена човешка леща и поставянето на нейно място на изкуствена мултифокална (многофокусна) леща. По същество това е стандартната операция за катаракта, като при катаракта промените в естествената човешката леща са толкова напреднали, че пречат на зрението. Втората значима особеност е поставянето на високотехнологични мултифокални лещи при рефрактивна подмяна на лещата, за разлика от стандартните монофокални (еднофокусни) изкуствени лещи при операция на вътрешно перде (катаракта). Причината многофокусни лещи рядко да се поставят при операция на катаракта е, че пациентите обикновено са в по-напреднала възраст (след около 65г.) и в съображение влизат чисто икономическите особености.
Понятието мултифокални (многофокусни) вътреочни лещи обхваща няколко платформи с една и съща цел – да осигурят на пациентите живот, независим от очила. В зависимост от технологичните характеристики на тези лещи, те могат да бъдат класифицирани като, „дифрактивни“ (или „дифрактивни аподизирани“), „рефрактивни“ и „акомодиращи“. Дифрактивните мултифокални лещи имат заложени в структурата си дифрактивна решетка (вижда се като концентрични кръгове), която разделя светлинния поток за близкия, средния и далечния фокус. При рефрактивната технология мултифокалната лещата е разделена сегменти с различна пречупвателна сила за съответните фокуси. Акомодиращите лещи, както показва името им, разчитат на остатъчната акомодация от цилиарния мускул. Тя може да се окаже недостатъчна и пациентите да не виждат съвсем ясно на близо. Когато мултифокалните импланти съдържат добавка за корекция на астигматизъм, те се наричат мултифокални торични лещи. Всяка технология има своите предимства, но най-широко застъпени и предпочитани към момента са трифокусните дифрактивни лещи с торична опция (при нужда).
По показания с мултифокални лещи може да се коригират миопия (късогледство), хиперметропия (далекогледство), астигматизъм и пресбиопия (възрастово далекогледство) при пациенти след 40 годишна възраст. С тях може да се отстранят големи диоптри, тъй като принципът на корекция не е свързан с лазерно въздействие върху тъкан, а с предварително изработен имплант. Повечето хора имат най-добро усещане за дълбочина когато гледат с две оптимално коригирани и „балансирани“ очи, т. нар. „бинокулярно зрение“. Поради тази причина се препоръчва едноетапно поставяне на мултифокални лещи в двете очи на пациента или две интервенции с няколко дни разлика. По този начин нашият мозък може да обедини образите от двете ни очи и по-бързо настъпва адаптация към новия начин на гледане (невроадаптация). Дискомфорт след операцията може да има през първите 24 часа. Въпреки че пациентите усещат резултата само 3-4 дни след интервенцията, подобрение в качеството на зрение може се наблюдава през първите няколко месеца.
При млади пациенти, при които не може да се извърши пълна диоптрична корекция чрез ексимерен лазер, би могло да се имплантират мултифокални лещи чрез рефрактивна подмяна на лещата. Въпреки това тази опция се избягва от офталмолозите, тъй като във възрастта до 40 години не се наблюдават сериозни промени в естествената човешка леща и се предпочита тя да не се премахва. В тези редки случаи процедурата на първи избор е имплантация на добавъчни факични лещи. Те се разполагат зад ириса и пред естествената човешка леща, като по този начин тя се запазва. При млади хора чрез факични лещи могат да се коригират големи диоптри, които са извън диапазона на лазерната корекция на зрението.
Рутинното навлизане в офталмологията на усъвършенстваните лазерни платформи и високотехнологични вътреочни импланти позволи на офталмохирурзите да предложат на своите пациенти живот, независим от очила. При пациенти в млада възраст предпочитан метод на лечение е лазерната корекция на зрението, в частност процедурата Femto-LASIK. При пациенти в зряла възраст процедура на избор е рефрактивна подмяна на лещата с имплантиране на мултифокална леща. При редки случаи трябва да се подхожда индивидуално, като за това са разработени специални оперативни техники и импланти.
Книгопис:
O’Doherty M, Kirwan C, O’Keeffe M, et al.: Postoperative pain following epi-LASIK, LASEK, and PRK for myopia. J Refract Surg. 23:133-138 2007
Lee JB, Seong GJ, Lee JH, et al.: Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg. 27:565-570 2001
Tole DM, McCarty DJ, Couper T, et al.: Comparison of laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for the correction of myopia of −6.00 diopters or less. Melbourne Excimer Laser Group. J Refract Surg. 17:46-54 2001
Netto MV, Mohan RR, Medeiros FW, et al.: Femtosecond laser and microkeratome corneal flaps: comparison of stromal wound healing and inflammation. J Refract Surg. 23:667-676 2007
Slade SG: The use of femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 18:314-317 2007
Alió JL, Plaza-Puche AB, Piñero DP: Optical analysis, reading performance, and quality-of-life evaluation after implantation of a diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 37:27-37 2011
Alfonso JF, Fernández-Vega L, Blázquez JI, et al.: Visual function comparison of two aspheric multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 38:242-248 2012
Harman FE, Maling S, Kampougeris G, et al.: Comparing the 1CU accommodative, multifocal, and monofocal intraocular lenses; a randomized trial. Ophthalmology. 115:993-1001 2008
Chang DH, Davis EA: Phakic intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 17:99-104 2006
Lane SS, Waycaster C: Correction of high myopia with a phakic intraocular lens: interim analysis of clinical and patient-reported outcomes. J Cataract Refract Surg. 37:1426-1433 2011
Адрес за кореспонденция: гр. Пловдив, бул. България 59, СОБАЛ „ЛУКСОР“
+359 32 503 238
Снимки: личен архив на СОБАЛ “Луксор” и iStockphoto.com